Сахарный диабет и зрение.

Нам Елена Вильгельмовна, зам.глав. врача, офтальмолог

Причина сахарного диабета – нарушение углеводного обмена. Глюкоза является основным и универсальным источником энергии для всего организма. Для получения энергии из глюкозы ее нужно переработать, чтобы ткани ее усвоили. Большинство тканей усваивает глюкозу, переработанную инсулином. Если этот процесс нарушен, то развивается диабет.

Выделяют 2 механизма развития заболевания:

Недостаточная выработка инсулина поджелудочной железой (СД 1 типа)
Нарушение взаимодействия инсулина с клетками организма (СД 2 типа)

В обоих случаях непереработанная глюкоза накапливается в крови. Стойкое повышение концентрации глюкозы в крови приводит к патологии всех сосудов, что негативно влияет на состояние многих органов и тканей.

Происходят изменения и со стороны глаз. По некоторым из них можно заподозрить сахарный диабет до его проявления. Так, изменение уровня глюкозы крови и гликированного гемоглобина (HbA1c) влияют на толщину роговицы и биометрические показатели глаза. Это приводит к нестабильной оптической силе глаза. При высоком уровне глюкозы и HbA1c уменьшается глубина передней камеры глаза, роговица становится толще. Это приводит к сдвигу рефракции в сторону миопии (близорукости). При снижении уровня глюкозы может произойти регресс.

Регулярные офтальмологические осмотры могут выявить колебания зрения и рефракции, что позволит заподозрить неладное, если человек еще не знает о наличии сахарного диабета. Для этого проводятся следующие исследования и сравниваются в динамике данные:

Визометрии – оценки остроты зрения без коррекции и в коррекции
Кераторефрактометрии – измерение оптической силы глаза
Пахиметрии – измерение толщины роговицы.
Оптической биометрии – измерение толщины и силы хрусталика

Если же диагноз сахарный диабет уже известен, то обязательно об этом нужно сообщить офтальмологу при проверке зрения и подборе оптической коррекции. При нестабильном уровне глюкозы есть относительные противопоказания к некоторым видам коррекции. Например, к прогрессивным очкам или к контактной коррекции.

Рано или поздно на фоне сахарного диабета развиваются осложнения. Со стороны глаз основные осложнения – это диабетическая ретинопатия, глаукома, катаракта.

Диабетическая ретинопатия

Это патология сетчатки, встречается она у 80% больных сахарным диабетом и приводит к безвозвратной потере зрения. Из-за нарушения питания тканей страдает сетчатка и ее сосуды, зрительный нерв. Все это ухудшает зрение, сначала незаметно, если процесс начался на периферии сетчатки. В случае кровоизлияния в центральной зоне сетчатки зрение ухудшается внезапно.

Механизм повреждения сосудов

Для компенсации поврежденного эндотелия сосудов вырабатываются различные факторы роста. В том числе фактор роста эндотелия сосудов (Vascular Endothelial Growth Factor — VEGF), что приводит к образованию новых капилляров. Этот процесс называется неоваскуляризацией. Стенки новых сосудов хрупкие и ломкие, поэтому часто возникают кровоизлияния. Так же часть факторов роста вызывает отек сетчатки. Отек в макулярной области также резко снижает остроту зрения.

Кстати кровоизлияния могут быть и под конъюнктиву глазного яблока и в любом другом органе. Так как при сахарном диабете страдают все сосуды организма.

Лечение диабетической ретинопатии

На I стадии болезни показаны частые повторные офтальмологические исследования. Важное значение имеет постоянный контроль уровня глюкозы, лечение основного заболевания, правильное питание, витаминотерапия.
При II или III стадии показана лазерная фотокоагуляция сетчатки.

Глаукома

В далеко зашедшей стадии диабетической ретинопатии может развиться неоваскулярная глаукома. Глаукома — это повышение внутриглазного давления, которое может возникнуть из-за нарушения оттока внутриглазной жидкости. Отток жидкости происходит в углу передней камеры – между радужкой и роговицей. При диабете этот угол механически постепенно закрывается разрастающимися новыми капиллярами радужки. При полном закрытии угла развивается закрытоугольная глаукома с выраженным болевым синдромом и заметной потерей зрения.

В лечении неоваскулярной глаукомы используют

медикаментозные препараты
лазерные и хирургические методы
анти-VEGF терапию

Диагностика диабетической ретинопатии и глаукомы

Для диагностики необходимы следующие исследования:

измерение внутриглазного давления
осмотр угла передней камеры с помощью гониоскопа
периметрия для оценки состояния периферического зрения
флюоресцентная ангиография (ФАГ) для выявления сосудистых изменений сетчатки и радужки
оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки для оценки состояния макулярной области
ОКТ-ангиография* (ОКТ-А) для послойного анализа изменения в сосудистом русле глазного дна.

*Суть этого метода отличается от ФАГ тем, что ОКТ-А в качестве контрастного вещества использует собственный кровоток. Таким образом, нет ограничения по времени проведения диагностики, более точная разрешающая способность и отсутствие тканевого прокрашивания делают этот метод перспективным.

Катаракта

Это помутнение хрусталика глаза. При сахарном диабете из-за выраженного нарушения метаболизма катаракта развивается быстрее и может привести к полной слепоте.

Механизм развития диабетической катаракты сложный и многогранный. Остановимся лишь на основных моментах. Хрусталик относится к инсулиннезависимым органам, то есть он перерабатывает глюкозу без участия инсулина. Происходит это с помощью другого фермента – альдозоредуктазы, которая превращает глюкозу в сорбитол. Его молекулы обладают гидрофильностью. Избыток глюкозы усиливает выработку данного фермента и образование сорбитола. Он привлекает жидкость в хрусталик, его волокна разжижаются, дегенерируют и образуют очаги помутнения. Кроме того, альдозоредуктаза способствует образованию активных кислородных метаболитов. Эти метаболиты, в свою очередь приводят к окислению, сшиванию и агрегации кристаллинов, из которых состоит хрусталик. Вследствие этого так же нарушается структуру хрусталика и возникают помутнения.

Лечение катаракты хирургическое. Но хирургия диабетической катаракты имеет ряд ограничений и часто сопровождается осложнениями. Поэтому оперировать катаракту лучше на ранних стадиях развития.

Диагностика катаракты не вызывает трудностей. Изменение структуры и помутнение хрусталика выявляется визуально при биомикроскопии.

Сахарный диабет и синдром сухого глаза.

При сахарном диабете страдает не только задний отрезок глаза. Диабетическая ретинопатия и глаукома, конечно, грозные осложнения. Однако по частоте возникновения лидирует такое осложнение, как синдром сухого глаза. На его фоне могут развиваться такие заболевания, как кератопатия, трофические язвы и эрозии роговицы, блефариты.

Хроническая гипергликемия приводит к дисфункции слезной пленки: недостаточной выработке слезы или избыточной ее потере. Дисфункция слезной пленки у пациентов с тяжелой формой сахарного диабета, быстро приводит к ухудшению состояния глазной поверхности и повреждению эпителия роговицы. Присоединение инфекции может приводить к тяжелым язвам роговицы, способные привести к необратимым изменениям глазной поверхности и ухудшению зрения.

Проявления диабет-ассоциированного синдрома сухого глаза такие же, как и у синдрома сухого глаза другой этиологии. Самая частая жалоба - ощущение песка в глазах. Чем хуже контроль за уровнем глюкозы, тем более выражена жалоба. Однако при длительной истории диабета интенсивность жалоб может уменьшиться вследствие снижения чувствительности роговицы к недостатку слезы. Чувствительность снижается на фоне поражения нервных тканей – нейропатии.

Ключевые моменты:

Для пациентов с СД важно своевременное выявление заболеваний глазной поверхности и раннее начало лечения
Пациентам с сахарным диабетом необходимо обследовать не только глазное дно, но тщательно осматривать глазную поверхность и оценивать функцию слезной пленки
Проводить ранние меры профилактики для защиты роговицы. Проактивное назначение слезозаменителей и устранение факторов риска может помочь сохранить здоровье глазной поверхности

Можно ли носить контактные линзы при сахарном диабете?

Клинический опыт показывает, что при диабете ношение контактных линз повышают риск развития глазных осложнений. Однако пока проведено мало исследований, подтверждающих это. Поэтому сегодня сахарный диабет является относительным противопоказанием к контактной коррекции. Решение носить или нет контактные линзы принимается индивидуально с учетом множества факторов.

Сахарный диабет у 70% пациентов поражает эпителий роговицы, роговичные нервы, слезную пленку. Это ведет к нарушению гомеостаза* роговицы.

*Гомеостаз – это способность биологической системы сохранять относительное динамическое равновесие своей структуры и свойств.

В результате снижается чувствительность роговицы к недостатку слезы и поддержания рефлекса моргания. Чувствительность роговицы снижается и на фоне ношения контактных линз из-за гипоксии - недостатка кислорода. Потеря чувствительности приводит к снижению слезопродукции. А ведь слеза выполняет защитную, смачивающую, очищающую функции. Структурные изменения в эпителии роговицы и недостаток слезы приводят к эпителиопатии и эрозии, которые могут долго заживать. А на фоне сниженного иммунитета повышается риск инфицирования повреждений роговицы и развитию микробного кератита. Исходом кератита часто становится помутнение роговицы. Если такое помутнение будет в оптической зоне, т. е. напротив зрачка, то будет плохо видно. И очками или линзами делу не поможешь.

Если принимается решение все же использовать контактные линзы, то рекомендуем:

Выбрать однодневные линзы
Частое динамическое наблюдение: не реже 1 раз в квартал
Тщательный контроль уровня глюкозы в крови

В заключение напомним, что для предотвращения осложнений больным сахарным диабетом необходимо стабилизировать уровень глюкозы, получать адекватное лечение, правильно питаться и избегать стрессов. А также регулярно наблюдаться у эндокринолога и проходить обследование глаз не менее 2 раз в год.

Назад к статьям